Desempenho do óxido nítrico na sepse: uma revisão de escopo / Desempeño del óxido nítrico en la sepsis: una revisión de alcance / Performance of nitric oxide in sepsis: a scoping review

Resumo Objetivo Mapear as evidências disponíveis sobre as ações do óxido nítrico na fisiopatologia da sepse e sua relação com a gravidade de pacientes sépticos. Método Revisão de escopo de acordo com a metodologia do Joanna Briggs Institute. Realizou-se busca por estudos que evidenciaram as ações do óxido nítrico na sepse e se o seu aumento está associado à gravidade de pacientes sépticos. Dois revisores independentes fizeram o mapeamento das informações utilizando um instrumento de extração de dados previamente elaborado. Os dados foram analisados quanto à sua relevância, sendo posteriormente extraídos e sintetizados. Resultados De 1342 estudos, 11 foram incluídos na revisão. O primeiro foi publicado em 2017 e o último, em 2022. A maioria foi desenvolvida nos Estados Unidos, na China e na Alemanha. Os estudos apresentaram informações referentes as ações do óxido nítrico, sintetizando sua biodisponibilidade e os inibidores endógenos relacionados a sua produção, além de abordarem a relação do óxido nítrico com a gravidade da sepse. Conclusão A produção de óxido nítrico fisiológico durante a sepse atua como protetor vascular, principalmente na microcirculação, porém, em altas concentrações, contribui para a disfunção vascular, que subverte a fisiologia da regulação da pressão arterial, causando profunda vasodilatação e hipotensão refratária e aumentando a gravidade de pacientes sépticos.

Resumen Objetivo Mapear las evidencias disponibles sobre las acciones del óxido nítrico en la fisiopatología de la sepsis y su relación con la gravedad de pacientes sépticos. Métodos Revisión de alcance de acuerdo con la metodología del Joanna Briggs Institute. Se realizó una búsqueda de estudios que evidenciaron las acciones del óxido nítrico en la sepsis y si su aumento estaba asociado a la gravedad de pacientes sépticos. Dos revisores independientes hicieron el mapeo de la información utilizando un instrumento de extracción de datos previamente elaborado. Los datos se analizaron respecto a su relevancia, para luego extraerlos y sintetizarlos. Resultados De 1342 estudios, se incluyeron 11 en la revisión. El primero fue publicado en 2017 y el último en 2022. La mayoría se realizó en Estados Unidos, China y Alemania. Los estudios presentaron información referente a las acciones del óxido nítrico, sintetizando su biodisponibilidad y los inhibidores endógenos relacionados con su producción, además de abordar la relación del óxido nítrico con la gravedad de la sepsis. Conclusión La producción de óxido nítrico fisiológico durante la sepsis actúa como protector vascular, principalmente en la microcirculación. Sin embargo, en altas concentraciones, contribuye a la disfunción vascular, que subvierte la fisiología de la regulación de la presión arterial, causa una profunda vasodilatación e hipotensión refractaria y aumenta la gravedad de pacientes sépticos. Registro da revisão de escopo no Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/MXDK2

Abstract Objective Map the available evidence on the actions of nitric oxide in the pathophysiology of sepsis and its relationship with the severity of sepsis in patients. Method Scoping review following the Joanna Briggs Institute methodology. A search was carried out for studies that highlighted the actions of nitric oxide in sepsis, informing whether its increase is associated with the severity of sepsis in patients. Two independent reviewers mapped the information using a previously designed data extraction instrument. The data was analyzed for its relevance and then extracted and synthesized. Results Eleven of 1342 studies were included in the review. The first of them was published in 2017 and the last in 2022. Most of them were developed in the USA, China, and Germany. Studies have reported the actions and bioavailability of nitric oxide and endogenous inhibitors related to its production, and related nitric oxide to the severity of sepsis. Conclusion The physiological production of nitric oxide during sepsis acts as a vascular protector, mainly in the microcirculation but contributes to vascular dysfunction in high concentrations, subverting the regulation of blood pressure, causing deep vasodilation and refractory hypotension, and increasing the severity of sepsis in patients. Registration of the scoping review in the Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/MXDK2

Lesão renal aguda em pacientes adultos com COVID-19: revisão integrativa / Lesión renal aguda en pacientes adultos con COVID-19: revisión integradora / Acute kidney injury in adult patients with COVID-19: an integrative review

Resumo Objetivo Identificar a frequência de lesão renal aguda (LRA) em pacientes hospitalizados com COVID-19, as características associadas, a mortalidade e a letalidade. Métodos Revisão realizada nas bases de dados CINAHL, Embase, LILACS, Livivo, PubMed, SCOPUS, Web of Science e, na literatura cinzenta (Google Acadêmico) em 12 de janeiro de 2022. Foram incluídos artigos em inglês, espanhol e português, publicados a partir de novembro 2019 até janeiro de 2022, em pacientes maiores de 18 anos com COVID-19 hospitalizados e LRA conforme critério Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Os estudos selecionados foram lidos na íntegra para extração, interpretação, síntese e categorização conforme nível de evidência. Resultados 699 artigos encontrados e 45 incluídos. A idade avançada, sexo masculino, hipertensão, doença renal crônica, ventilação mecânica, aumento da proteína C reativa, uso de drogas vasoativas e de determinadas classes de anti-hipertensivos foram associados a LRA. A LRA está relacionada à maior frequência de mortalidade. Em 30% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 houve LRA. A taxa de mortalidade por LRA foi de 5% e a letalidade de 18%. Conclusão Estes resultados ressaltam a relevância da LRA como uma complicação significativa da COVID-19 e sugerem que um controle mais cuidadoso e precoce dos fatores associados poderia potencialmente reduzir a mortalidade e a letalidade. É crucial intensificar a pesquisa nesse campo para esclarecer melhor os mecanismos envolvidos na lesão renal em pacientes com COVID-19, bem como identificar estratégias terapêuticas mais efetivas para sua prevenção e tratamento nesse contexto.

Resumen Objetivo Identificar la frecuencia de lesión renal aguda (LRA) en pacientes hospitalizados con COVID-19, las características relacionadas, la mortalidad y la letalidad. Métodos Revisión realizada en las bases de datos CINAHL, Embase, LILACS, Livivo, PubMed, SCOPUS, Web of Science y en la literatura gris (Google Académico) el 12 de enero de 2022. Se incluyeron artículos en inglés, español y portugués, publicados a partir de noviembre de 2019 hasta enero de 2022, con pacientes mayores de 18 años con COVID-19 hospitalizados y LRA de acuerdo con el criterio Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Los estudios seleccionados fueron leídos en su totalidad para extracción, interpretación, síntesis y categorización según el nivel de evidencia. Resultados Se encontraron 699 artículos y se incluyeron 45. Los factores relacionados con la LRA fueron: edad avanzada, sexo masculino, hipertensión, enfermedad renal crónica, ventilación mecánica, aumento de la proteína C reactiva, uso de drogas vasoactivas y de determinadas clases de antihipertensivos. La LRA está relacionada con mayor frecuencia de mortalidad. En el 30 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19 hubo LRA. La tasa de mortalidad por LRA fue de 5 % y la letalidad de 18 %. Conclusión Estos resultados resaltan la relevancia de la LRA como una complicación significativa de COVID-19 y sugieren que un control más cuidadoso y temprano de los factores asociados podría reducir potencialmente la mortalidad y la letalidad. Es crucial intensificar la investigación en este campo para explicar mejor los mecanismos relacionados con la lesión renal en pacientes con COVID-19, así como identificar estrategias terapéuticas más efectivas para su prevención y tratamiento en este contexto.

Abstract Objective To identify the frequency of acute kidney injury (AKI) in patients hospitalized with COVID-19, associated characteristics, mortality and lethality. Methods Integrative review carried out in the databases CINAHL, Embase, LILACS, Livivo, PubMed, SCOPUS, Web of Science and in the grey literature (Google Scholar) on January 12, 2022. Articles were included in English, Spanish and Portuguese, published from November 2019 to January 2022, in hospitalized patients over 18 years old with COVID-19 and AKI according to the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria. The selected studies were read in full for extraction, interpretation, synthesis and categorization according to the level of evidence. Results A total of 699 articles were found and 45 included. Older age, male gender, hypertension, chronic kidney disease, mechanical ventilation, increased C-reactive protein, use of vasoactive drugs and certain classes of antihypertensives were associated with AKI. AKI is related to a higher frequency of mortality. AKI occurred in 30% of patients hospitalized with COVID-19. The mortality rate from AKI was 5% and the case fatality rate was 18%. Conclusion These results highlight the relevance of AKI as a significant complication of COVID-19 and suggest that more careful and early control of associated factors could potentially reduce mortality and lethality. It is crucial to intensify research in this field to better clarify the mechanisms involved in kidney injury in COVID-19 patients, as well as to identify more effective therapeutic strategies for its prevention and treatment in this context.

Trauma severity predictors / Preditores de gravidade no trauma

This review aimed to determine which are the indexes for early detection and evaluation of clinical and physiological deterioration of traumatized patients. A Scoping Review according to the methods proposed by Joanna Briggs Institute (JBI) was performed from February 2018 to December 2018 on LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), National Library of Medicine (PubMed), and SCOPUS databases. Sixty-two studies were included, of which 43 evaluated patients with general trauma. A variety of physiological variables, such as Glasgow Coma Score, Glucose, Days in the Intensive Care Unit, Lactate, and predictor indexes - Injury Severity Score (ISS), Trauma Injury Severity Score (TRISS), Revisited Trauma Score (RTS), and APACHE II were identified. The values observed in the studies among patients were compared to the ones determined by the basic literature, being called Critical Values (CV). The group of gravity indexes, besides clinical and regulatory protocols, found in this review are the solidification of the healthcare process involving the traumatized patient's responses to the actions of the healthcare team. The analysis of these indexes must be emphasized to determine, with greater reliability, the prognosis of the patient. With these data, it may be possible to effectively predict mortality rates (AU).

O objetivo desta revisão é determinar os índices para detecção precoce e avaliação clínica e fisiológica para deterioração de pacientes do trauma. Conduziu-se uma revisão de escopo de acordo com os métodos propostos pelo Joanna Briggs Institute (JBI) entre fevereiro de 2018 a dezembro de 2018 nas bases de dados LILACS (Literatura Latina-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), National Library of Medicine (PubMed) e SCOPUS. Foram incluídos 62 estudos, dos quais 43 sobre trauma geral. Encontrou-se grande diversidade de variáveis fisiológicas, como Escala de Coma de Glasgow, Glicose, dias em Unidade de Terapia Intensiva, lactato e índices preditores­Injury Severity Score (ISS), Trauma Injury Severity Score (TRISS), Reviseted Trauma Score (RTS) e APACHE II. Os valores observados nos pacientes dos estudos encontrados foram comparados com os da literatura básica, sendo denominados Valores Críticos (CV). O grupo de índices de gravidade encontrados neste estudo, além de protocolos reguladores e clínicos, são a solidificação do processo de cuidado envolvendo a resposta das ações da equipe em saúde ao paciente de trauma. A análise desses índices deve ser enfatizada para determinar com maior confiabilidade o prognóstico do paciente. Com esses dados, pode ser possível predizer a taxa de mortalidade com maior acurácia (AU).

Alterações bioquímicas de pacientes com COVID-19 / Alteraciones bioquímicas de pacientes con COVID-19 / Biochemical changes in patients with COVID-19

Resumo Objetivo identificar as alterações bioquímicas dos pacientes com apresentação moderada e grave da doença Covid-19 e as preditivas de gravidade nos que evoluíram do estagio moderado para o grave. Métodos Estudo de coorte prospectivo com 709 pacientes internados com diagnóstico confirmado de COVID-19 e apresentação moderada e grave da doença. Foi realizado em um hospital universitário de média e alta complexidade do estado de São Paulo, no período de abril de 2020 a dezembro de 2021. Os dados coletados dos prontuários foram exames laboratoriais e evolução clínica dos pacientes. Na análise descritiva, foi utilizado frequência absoluta, percentual, média e desvio padrão. Os Testes do Qui-Quadrado de Pearson, Exato de Fisher, Mann-Whitney ou t de Student foram utilizados para comparar as diferenças entre os grupos dos moderados e graves. O nível de significância adotado foi de 0,05. Resultados A média de idade foi significantemente maior nos pacientes graves em relação aos moderados (p<0,001). Os valores da hemoglobina e plaquetas foram estatisticamente menores na internação no grupo dos pacientes graves, proteína C-reativa e D-Dímero, maiores (p<0,001). O número de óbitos foi significantemente maior nos pacientes que foram internados em estado grave (p<0,001) e verificamos também que a hemoglobina e plaquetas estavam abaixo dos valores de referência na internação deste grupo. Dos 533 pacientes que internaram em estado moderado, 38 evoluiram para quadro grave. Conclusão Os resultados mostram a importância da avaliação clínica das variáveis bioquímicas no momento da internação como preditivas de gravidade. Os achados reportados nesta investigação corroboram com dados da literatura e podem elucidar intervenções precoces para melhor manejo dos pacientes desde o momento da internação.

Resumen Objetivo Identificar las alteraciones bioquímicas de los pacientes con cuadro moderado y grave de la enfermedad de COVID-19 y las predictivas de gravedad en los que evolucionaron de nivel moderado a grave. Métodos Estudio de cohorte prospectivo con 709 pacientes internados con diagnóstico confirmado de COVID-19 y cuadro moderado y grave de la enfermedad. Fue realizado en un hospital universitario de complejidad mediana y alta en el estado de São Paulo, durante el período de abril de 2020 a diciembre de 2021. Los datos obtenidos a partir de las historias clínicas fueron pruebas de laboratorio y evolución clínica de los pacientes. En el análisis descriptivo se utilizó frecuencia absoluta, porcentaje, promedio y desviación típica. Para comparar las diferencias entre los grupos de los moderados y graves se utilizaron las pruebas χ2 de Pearson, exacta de Fisher, Mann-Whitney o t de Student. El nivel de significación adoptado fue de 0,05. Resultados El promedio de edad fue considerablemente más alto en los pacientes graves en relación con los moderados (p<0,001). Los valores de la hemoglobina y de las plaquetas fueron estadísticamente inferiores en la internación en el grupo de los pacientes graves, proteína C reactiva y dímero D, superiores (p<0,001). El número de defunciones fue considerablemente más alto en los pacientes que ingresaron en estado grave (p<0,001) y verificamos también que la hemoglobina y las plaquetas estaban por debajo de los valores de referencia en la internación de este grupo. De los 533 pacientes que ingresaron en estado moderado, 38 evolucionaron hacia cuadros graves. Conclusión Los resultados muestran la importancia de la evaluación clínica de las variables bioquímicas en el momento de la internación como predictivas de gravedad. Los resultados informados en esta investigación confirman los datos de la literatura y pueden esclarecer intervenciones tempranas para un mejor manejo de los pacientes desde el momento de la internación.

Abstract Objective To identify the biochemical alterations of patients with moderate and severe COVID-19 and the predictors of severity in those who progressed from the moderate to the severe stage. Methods This is a prospective cohort study with 709 patients hospitalized with a confirmed diagnosis of COVID-19 and moderate and severe illness. It was carried out in a university hospital of medium and high complexity, in the state of São Paulo, from April 2020 to December 2021. Data collected from medical records were laboratory tests and clinical progression of patients. In the descriptive analysis, absolute frequency, percentage, mean and standard deviation were used. Pearson's chi-square, Fisher's exact, Mann-Whitney or Student's t tests were used to compare the differences between the moderate and severe groups. The significance level adopted was 0.05. Results The mean age was significantly higher in severe patients than in moderate ones (p<0.001). Hemoglobin and platelet values were statistically lower upon admission in the group of critically ill patients, C-reactive protein and D-dimer higher (p<0.001). The number of deaths was significantly higher in patients who were hospitalized in a serious condition (p<0.001) and we also found that hemoglobin and platelets were below the reference values at hospitalization in this group. Of the 533 patients who were hospitalized in a moderate condition, 38 progressed to a severe condition. Conclusion The results show the importance of clinical assessment of biochemical variables at the time of admission as predictors of severity. The findings reported in this investigation corroborate data from the literature and can elucidate early interventions for better management of patients from the moment of hospitalization.

Effect of progression of adolescent idiopathic scoliosis on gait parameters / Efeito da progressão da escoliose idiopática do adolescente sobre os parâmetros da marcha / Efecto de la progresión de la escoliosis idiopática del adolescente sobre los parámetros de la marcha

ABSTRACT Objectives: To evaluate the influence of the degree of severity of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) on the distribution of plantar load on the feet during gait. Material and Methods: 40 patients with AIS were evaluated and divided into severity groups: 13 with mild AIS; 13 with moderate AIS; and 14 with severe AIS. Cobb angles (degrees) were evaluated by radiography. Gait was assessed using the pressure platform at a frequency of 100 Hz. The adolescents walked on a 20-meter track, with their feet resting on the platform, totaling an average of 12 steps. The following were evaluated: contact area, peak pressure, and maximum force on the 4 regions of the feet: hindfoot (medial and lateral), midfoot, and forefoot. Results: Adolescents with moderate and severe AIS showed an increase in peak pressure and maximum force on the medial (p=0.014; p=0.045, respectively) and lateral (p=0.035; p=0.039, respectively) hindfoot and a reduction on the midfoot (p=0.024) when compared to mild AIS. The contact area showed no differences between groups. Conclusion: The moderate and severe degree of AIS severity promoted increased plantar load on the medial and lateral hindfoot (heel) during gait compared to adolescents with a mild degree of scoliotic curvature. In this way, gait training in the milder stages of disease severity can minimize the overload and the increase in force vectors on the spine, preventing the progression of severe scoliotic curvature. Level of Evidence II; Cross-sectional study.

Resumo: Objetivos: Avaliar a influência do grau de severidade da escoliose idiopática do adolescente (EIA) sobre a distribuição da carga plantar dos pés durante a marcha. Material e Métodos: 40 pacientes com EIA foram avaliados e divididos em grupos de severidade: 13 com EIA leve; 13 com EIA moderada; e 14 com EIA grave. Os ângulos de Cobb (graus) foram avaliados pela radiografia. A marcha foi avaliada pela plataforma de pressão, a uma frequência de 100 Hz. Os adolescentes caminhavam sobre uma pista de 20 metros, com o registo do apoio dos pés sobre a plataforma, totalizando em média 12 passos. Foram avaliadas área de contato, pico de pressão e força máxima sobre as 4 regiões dos pés - retropé (medial e lateral), mediopé e antepé. Resultados: Os adolescentes com EIA moderada e grave mostraram um aumento do pico de pressão e força máxima sobre o retropé medial (p=0,014; p=0,045, respectivamente) e lateral (p=0,035; p=0,039, respectivamente) e uma redução sobre o mediopé (p=0,024) quando comparados a EIA leve. Não houve diferenças quanto a área de contato entre os grupos. Conclusão: O grau de severidade moderada e grave da EIA promoveu um aumento da carga plantar sobre retropé medial e lateral (calcanhar) durante a marcha em comparação aos adolescentes com grau leve da curvatura escoliótica. Desta forma, o treino de marcha nos estágios mais leve de severidade da doença pode minimizar a sobrecarga e o aumento dos vetores de força sobre a coluna, evitando a progressão da curvatura escoliótica grave. Nível de evidência II; Estudo transversal.

Resumen: Objetivos: Evaluar la influencia del grado de severidad de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) sobre la distribución de la carga plantar en los pies durante la marcha. Material y Métodos: Se evaluaron 40 pacientes con EIA y se dividieron en grupos de gravedad: 13 con EIA leve; 13 con EIA moderada; y 14 con EIA grave. Los ángulos de Cobb (grados) se evaluaron mediante radiografía. La marcha se evaluó utilizando la plataforma de presión a una frecuencia de 100 Hz. Los adolescentes caminaron sobre una pista de 20 metros, con los pies apoyados en la plataforma, totalizando un promedio de 12 pasos. Se evaluaron: área de contacto, presión pico y fuerza máxima en las 4 regiones de los pies: retropié (medial y lateral), mediopié y antepié. Resultados: Los adolescentes con EIA moderado y severo mostraron un aumento en la presión pico y la fuerza máxima en el retropié medial (p=0,014; p=0,045, respectivamente) y lateral (p=0,035; p=0,039, respectivamente) y una reducción en el mediopié (p=0,024) en comparación con EIA leve. El área de contacto no mostró diferencias entre los grupos. Conclusión: El grado moderado y severo de severidad de la EIA promovió un aumento de la carga plantar en el retropié medial y lateral (talón) durante la marcha en comparación con adolescentes con un grado leve de curvatura escoliótica. De esta manera, el entrenamiento de la marcha en las etapas más leves de la gravedad de la enfermedad puede minimizar el aumento de la sobrecarga y el aumento de los vectores de fuerza en la columna, evitando la progresión de la curvatura escoliótica severa. Nivel de Evidencia II; Estudio transversal.

Nursing workload associated with neonatal mortality risk: a cross-sectional study / Carga de trabajo de enfermería relacionada al riesgo de mortalidad neonatal: un estudio transversal / Carga de trabalho de enfermagem associada ao risco de mortalidade neonatal: um estudo transversal

ABSTRACT Objectives: to analyze the association between nursing workload and neonatal mortality risk in newborns admitted to the Neonatal Intensive Care Unit. Methods: this is an observational, cross-sectional study conducted from January 2019 to January 2020. Results: the sample consisted of 399 newborns, 55.4% male, Nursing Activities Score mean of 67.5%, and Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension mean of 17.7, revealed itself as a predictor of the risk of death, while gestational age, length of hospitalization, and the first-minute Apgar established a protective relationship. The correlation between workload and neonatal mortality was low (r= 0.23, p=0.0009). Conclusions: the workload of the nursing team is not associated with the risk of mortality in the Neonatal Intensive Care Unit, as measured by the Nursing Activities Score.

RESUMEN Objetivos: analizar la relación entre la carga de trabajo de enfermería y el riesgo de mortalidad neonatal en recién nacidos internados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Métodos: estudio observacional, del tipo transversal, realizado en el período de enero de 2019 a enero de 2020. Resultados: la muestra se constituyó de 399 recién nacidos, siendo 55,4% del sexo masculino, Nursing Activities Score mediano de 67,5% y Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension mediano de 17,7, se mostró como pronosticador para riesgo de óbito, mientras la edad gestacional, tiempo de internación y Apgar del primero minuto establecieron una relación protectora. La correlación entre carga de trabajo y el riesgo de mortalidad neonatal fue baja (r= 0,23, p=0.0009). Conclusiones: la carga de trabajo del equipo de enfermería, mensurada por el Nursing Activities Score, no está relacionada al riesgo de mortalidad en el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.

RESUMO Objetivos: analisar a associação entre a carga de trabalho de enfermagem e o risco de mortalidade neonatal em recém-nascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Métodos: trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal, realizado no período de janeiro de 2019 a janeiro de 2020. Resultados: a amostra constituiu-se de 399 recém-nascidos, sendo 55,4% do sexo masculino, Nursing Activities Score médio de 67,5%, Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension médio de 17,7 e mostrou se como preditor para risco de óbito, enquanto a idade gestacional, tempo de internação e Apgar do primeiro minuto estabeleceram uma relação protetora. A correlação entre carga de trabalho e o risco de mortalidade neonatal, foi baixa (r= 0,23, p=0.0009). Conclusões: a carga de trabalho da equipe de enfermagem, mensurada pelo "Nursing Activities Score", não está associada ao risco de mortalidade no âmbito da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Ultrafiltração e gravidade de pacientes renais agudos associadas com complicações clínicas decorrentes da hemodiálise / Ultrafiltración y gravedad de pacientes renales agudos asociadasa complicaciones clínicas derivadas de la hemodiálisis / Ultrafiltration and critical acute kidney patients associated with clinical complications due to hemodialysis

RESUMO Objetivo: Analisar a associação entre ultrafiltração e gravidade de pacientes diagnosticados com lesão renal aguda com complicações clínicas decorrentes da hemodiálise. Método: Estudo transversal realizado num hospital universitário do Sul do Brasil. Foram incluídas todas as fichas diárias de sessões de hemodiálise de pacientes com lesão renal aguda submetidos à hemodiálise entre setembro e novembro de 2017. Para obtenção dos dados, elaborou-se um instrumento de coleta. Adotou-se nível de significância inferior a 5%. Resultados: Os 103 pacientes estudados fizeram um total de 519 sessões de hemodiálise. Prevaleceram pacientes do sexo masculino (66,7%) com 60 anos ou mais (51,5%). Cerca de metade dos pacientes apresentou volume médio de ultrafiltração >1501ml (51,5%). A maioria foi considerada grave (72,8%). Dentre as complicações, a mais prevalente foi a hipotensão (69,9%). A realização de um maior volume de ultrafiltração não se associou às complicações estudadas. Pacientes graves apresentaram maior chance para ocorrência de hipotensão (p<0,001 e OR: 33,73). Conclusão: Hipotensão durante a hemodiálise foi uma complicação frequente, ocorrendo em cerca de metade dos pacientes. Como não esteve associada a volumes maiores de ultrafiltração, conclui-se que, possivelmente, a maior gravidade do paciente seja um fator explicativo para o desenvolvimento dessa complicação.

RESUMEN Objetivo: analizar la asociación entre ultrafiltración y gravedad de pacientes diagnosticados con lesión renal aguda con complicaciones clínicas derivadas de la hemodiálisis. Método: estudio transversal realizado en un hospital universitario del Sur de Brasil. Se incluyeron todas las fichas diarias de sesiones de hemodiálisis de pacientes con lesión renal aguda sometidos a hemodiálisis entre septiembre y noviembre de 2017. Para obtener los datos, se elaboró un instrumento de recolección. Se adoptó un nivel de significancia inferior al 5%. Resultados: los 103 pacientes estudiados realizaron un total de 519 sesiones de hemodiálisis. Prevalecieron pacientes varones (66,7%) con 60 años o más (51,5%). Cerca de la mitad de los pacientes presentó volumen medio de ultrafiltración >1501ml (51,5%). La mayoría fue considerada grave (72,8%). Entre las complicaciones, la más prevalente fue la hipotensión (69,9%). La realización de un mayor volumen de ultrafiltración no se asoció a las complicaciones estudiadas. Pacientes graves presentaron mayor predicción de ocurrencia de hipotensión (P0,001 y OR: 33,73). Conclusión: hipotensión durante la hemodiálisis fue una complicación frecuente, ocurriendo en aproximadamente la mitad de los pacientes. Como no estuvo asociada a volúmenes mayores de ultrafiltración, se concluye que, posiblemente, la mayor gravedad del paciente sea un factor explicativo para el desarrollo de esa complicación.

ABSTRACT Objective: To analyze the association between ultrafiltration and severity of patients diagnosed with acute renal injury with clinical complications resulting from hemodialysis. Method: A cross-sectional study was conducted in a teaching hospital in southern Brazil. We included all daily records of hemodialysis sessions of patients with acute kidney injury who underwent hemodialysis between September and November 2017. For data collection, an instrument was developed. A significance level of less than 5% was adopted. Results: The 103 patients under studywent through a total of 519 hemodialysis sessions. Most were male patients (66.7%) aged 60 years or older (51.5%). About half of the patients had mean ultrafiltration volume >1501ml (51.5%). Most were considered critical (72.8%). Among the complications, hypotension (69.9%) was the most prevalent. The performance of a higher volume of ultrafiltration was not associated with the studied complications. Patients with severity showed a higher chance of hypotension (p<0.001 and OR: 33.73). Conclusion: Hypotension during hemodialysis was a frequent complication, presented by nearly half of the patients. As it was not associated with larger ultrafiltration volumes, it is concluded that, possibly, the greater severity of the patient is an explanatory factor for the onset of this complication.

Impacto da COVID-19 na gravidade e prognóstico de indivíduos com obesidade: uma revisão sistemática / Impact of COVID-19 on the gravity and prognosis of individuals with obesity: a systematic review

A maioria dos pacientes com obesidade apresenta resistência à insulina e hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que pode estar relacionado aos piores resultados perante infecção pelo SARS-CoV 2. Além disso, a enzima conversora de angiotensina 2 tem maior expressão no tecido adiposo quando comparado com o pulmão, sendo suscetível a invasão do vírus nos adipócitos tornando-o um importante reservatório viral permitindo propagação para demais órgãos. OBJETIVO: Identificar se a obesidade pode ser preditor de maior gravidade e pior prognóstico da Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19). MATERIAIS E MÉTODOS: Revisão sistemática sob o código PROSPERO CRD42020200617 com estudos observacionais através das bases de dados PubMed, Portal Regional da BVS, SciELO, Science Direct e Cochrane, e buscas manuais por meio do cruzamento "Prognosis" OR "Patient Acuity" AND "Coronavirus Infections" AND "Obesity". Foram incluídos estudos observacionais que avaliaram o impacto da COVID-19 em indivíduos com obesidade de ambos os sexos que apresentaram pontuação ≥7 na escala Newcastle-Ottawa. RESULTADOS: Foram incluídos 9 estudos totalizando uma amostra de 179.047 pacientes adultos com idade entre 18 a 80 anos, com IMC mínimo <24 kg/m2 e máximo >35 kg/m2. Verificou-se que indivíduos com obesidade apresentam aumento das taxas de admissão de cuidados agudos e críticos, necessidade ventilação mecânica invasiva (VMI), pneumonia e desenvolvem COVID-19 grave, aumentando assim seu tempo de permanência hospitalar. CONCLUSÃO: Indivíduos com obesidade desenvolvem maior gravidade e pior prognóstico da COVID-19, visto que apresentam aumento das taxas de admissão de cuidados agudos e críticos, necessidade de VMI, tempo de permanência hospitalar, gravidade e letalidade.

A marked proportion of patients with obesity has insulin resistance and hyperactivity of the reninangiotensin-aldosterone system, which may be related to the worse results caused by SARS-CoV 2. In addition, the angiotensin 2-converting enzyme has greater expression in adipose tissue when compared to the lung, being susceptible to the entry of the virus in the adipocytes making it an important viral reservoir allowing the spread to too many organs. OBJECTIVE: To identify whether obesity can be a more serious predictor and worse prognosis for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). MATERIALS AND METHODS: Systematic review under the code CRD42020200617 with observational studies through the PubMed databases, the VHL Regional Portal, SciELO, Science Direct and Cochrane, and manual searches using the "Prognosis" OR "Patient Acuity" AND " Coronavirus Infections " AND " Obesity ". Observational studies that assess the impact of COVID-19 in common with obesity of both sexes that assess a score ≥7 on the Newcastle-Ottawa scale were included. RESULTS: 9 studies were included, totaling a sample of 179,047 adult patients aged 18 to 80 years, with a minimum BMI <24 kg / m2 and a maximum> 35 kg / m2. It was found that with obesity, he wishes to present an increase in the admission rates for acute and mandatory care, invasive mechanical necessity IMV), pneumonia and develop severe COVID-19, thus increasing their hospital stay. CONCLUSION: Individuals with obesity develop greater severity and worse prognosis for COVID-19, since there is an increase in admission rates for acute and mandatory care, need for IMV, length of hospital stay, severity and lethality.

Análise do grau de dependência de cuidados de enfermagem em uma unidade de recuperação pós-anestésica / Análisis del grado de dependencia de los cuidados de enfermería en una unidad de recuperación post anestesia / Analysis of the degree of dependence of nursing care in a post-anesthetic recovery unit

Resumo O objetivo desta pesquisa foi analisar o grau de dependência de pacientes em uma Unidade de Recuperação Pós-Anestésica, comparando as necessidades de cuidados de enfermagem. Trata-se de um estudo quantitativo, transversal e descritivo. Dois instrumentos validados foram utilizados para classificar os pacientes de acordo com o grau de dependência e o índice Kappa para avaliar a concordância entre os instrumentos. Verificou-se uma prevalência na população masculina de 45 (64,3%), a especialidade médica mais atendida foi a neurocirurgia com 48 (68,6%). 65 pacientes (92,9%) foram geralmente classificados como graves e 59 (84%) a 60 (86%) que necessitaram de cuidados intensivos de enfermagem de acordo com os instrumentos que avaliam o grau de dependência. Conclui-se que o aumento da necessidade de cuidados depende inteiramente da gravidade do paciente e pode-se verificar que a faixa etária e os procedimentos invasivos realizados são variáveis que envolvem diretamente os cuidados prestados, uma vez que esses fatores contribuem diretamente para o aumento da o grau de dependência e duração da permanência no serviço de saúde.

Abstract The objective of this research was to analyze the degree of dependence of patients in a Post Anesthesia Recovery Unit comparing nursing care needs. It is a quantitative, cross-sectional and descriptive study. Two validated instruments were used to classify patients according to the degree of dependence, and the Kappa index was used to assess the agreement between the instruments. It was found that there is a prevalence of the male population of 45 (64.3%), the most attended medical specialty was neurosurgery with 48 (68.6%). 65 patients (92.9%) were generally classified as serious and 59 (84%) to 60 (86%) who required intensive nursing care according to the instruments that assess the degree of dependence. It is concluded that the increase in the need for care depends entirely on the severity of the patient, and it can be verified that the age group and the invasive procedures performed are variables that directly involve the care provided since these factors contribute directly to the increase in the degree of dependence and duration of stay in the health service.

Resumen El objetivo de esta investigación fue analizar el grado de dependencia de los pacientes en una Unidad de Recuperación Post anestesia comparando las necesidades de atención de enfermería. Es un estudio cuantitativo, transversal y descriptivo. Se utilizaron dos instrumentos validados para clasificar a los pacientes según el grado de dependencia, y se utilizó el índice Kappa para evaluar el acuerdo entre los instrumentos. Se encontró que hay una prevalencia de la población masculina de 45 (64.3%), la especialidad médica más atendida fue la neurocirugía con 48 (68.6%). 65 pacientes (92,9%) estaban en general clasificados como graves y 59 (84%) a 60 (86%) que requerían atención de enfermería intensiva según los instrumentos que evalúan el grado de dependencia. Se concluye que el aumento en la necesidad de atención depende totalmente de la gravedad del paciente, y se puede verificar que el grupo de edad y los procedimientos invasivos realizados son variables que implican directamente la atención brindada, ya que estos factores contribuyen directamente al aumento en el grado de dependencia y duración de la estancia en el servicio de salud.

Análisis de la distribución del tiempo en materia de cuidado crítico por profesionales de enfermería mediante TISS-28 / Analysis of the distribution of time in critical care by nursing professionals using TISS-28 / Análise da distribuição do tempo em cuidados intensivos por profissionais de enfermagem usando o TISS-28

RESUMEN Introducción: Hoy en día, las intervenciones terapéuticas son más especializadas y complejas. Se ha identificado que el Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) es un instrumento adecuado para planear las actividades de enfermería. Objetivo: Determinar mediante la aplicación del instrumento TISS-28 el grado de complejidad de las intervenciones realizadas al brindar cuidados de enfermería a pacientes en estado crítico. Métodos: Estudio descriptivo, 270 pacientes (adultos, pediátricos y neonatales) en estado crítico; se recabó información sociodemográfica tanto del personal de enfermería como de los pacientes a través de un instrumento, se aplicó el TISS-28 para identificar el grado de complejidad de las intervenciones que se le brindaron al paciente. El análisis estadístico fue descriptivo para variables sociodemográficas y laborales, para las acciones realizadas por enfermería mediante niveles de grados de complejidad se hizo uso del análisis bivariado y la regresión logística. Resultados: Las intervenciones brindadas por el personal de enfermería en el servicio de medicina interna en el Grado II es de 9.8 veces más que en el resto de los pacientes, grado III aumenta 68 veces cuando el paciente tiene una sobre estancia hospitalaria. Discusión: Los pacientes que se encuentran en los servicios de cuidados intensivos o quirúrgicos requieren mayores cuidados. Conclusión: El TISS-28 permite predecir el estado del paciente crítico y su evolución. Determina el tiempo de atención requerido según la gravedad de este, además facilita la asignación idónea de enfermera-paciente.

ABSTRACT Introduction: Currently, therapeutic interventions have become more complex and specialized, but the Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) has been identified as an adequate tool in the planning of the corresponding nursing activities. Objective: To estimate through the Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) the degree of complexity of the necessary nursing interventions to provide care to patients in critical status. Methods: This is a descriptive study on 270 adult, pediatric, and neonatal patients in critical status. The TISS-28, and nursing and patient sociodemographic instruments were used. A descriptive statistical analysis using the sociodemographic and work-related variables was carried out. Bi-variate analysis and logistic regression were calculated in order to analyze the nursing performance by levels of complexity. Results: The interventions provided by the nursing staff in the internal medicine service in Grade II is 9.8 times more than in the rest of the patients, grade III increases by 68 times when the patient has an excess hospital stay. Discussion: Patients in the intensive care or surgical services require more care. Conclusion: The TISS-28 offers an estimate on the evolution and attention time required by patients in critical status as well as the corresponding ideal nurse-patient ratios.

RESUMO Introdução: Atualmente as intervenções terapêuticas são mais especializadas e complexas, identificou-se que o Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28) é um instrumento adequado para planejar as atividades de enfermagem. Objetivo: Determinar mediante a aplicação do instrumento TISS-28, o grau de complexidade das intervenções realizadas na assistência de cuidados de enfermagem a pacientes em estado crítico. Métodos: Estudo descritivo, 270 pacientes (adultos, pediátricos e neonatais) em estado crítico; foi coletada informação sociodemográfica tanto do pessoal de enfermagem quanto dos pacientes através de um instrumento, aplicou-se o TISS-28 para identificar o grau de complexidade das intervenções que foram prestadas ao paciente. A análise estatística foi descritiva para variáveis sociodemográficas e laborais; a análise bivariada e a regressão logística foi utilizada para as ações realizadas por enfermagem mediante níveis de graus de complexidade. Resultados: As intervenções realizadas pela equipe de enfermagem no serviço de clínica médica do Grau II são 9,8 vezes mais do que no restante dos pacientes, o grau III aumenta em 68 vezes quando o paciente tem um tempo de internação excessivo. Discussão: Os pacientes que se encontram nos serviços de cuidados intensivos ou cirúrgicos requerem maiores cuidados. Conclusão: O TISS-28 permite prever do estado do paciente crítico e sua evolução. Determina o tempo de atenção requerido conforme a gravidade deste, aliás facilita a atribuição idónea de enfermeira-paciente.

Caracterização epidemiológica de 4 anos dos pacientes grandes queimados no Hospital "Celia Sánchez Manduley", 2015 ­ 2018 / Four-year epidemiological characterization of large burn patients at Celia Sánchez Manduley Surgical Hospital, 2015­2018

Introdução: O paciente "grande queimado" é definido como um paciente que sofre uma queimadura de tal magnitude que carrega um importante risco vital, deFInido por diferentes parâmetros. As queimaduras são um problema de saúde pública mundial e nacional, devido à morbidade e mortalidade que produzem. O objetivo é descrever as características epidemiológicas e clínicas relacionadas ao paciente grande queimado hospitalizado. Métodos: Estudo descritivo, retrospectivo e longitudinal realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimadura do Hospital Estadual Clínico Cirúrgico "Celia Sánchez Manduley", Manzanillo ­ Granma, no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2018, a FIm de conhecer as características epidemiológicas do paciente grande queimado hospitalizado. Resultados: O maior número de internações foi em 2018 com 45 pacientes (35,16%). Houve predomínio do sexo feminino com 74 pacientes (57,81%). Os acidentes como modo de produção de queimaduras foram os mais frequentes com 71 pacientes (55,47%). Grandes pacientes queimados relatados graves foram os mais frequentes com 48 (37,50%). O maior número de casos correspondeu aos municípios de Bayamo com 40 (31,25%) e Manzanillo 21 casos (16,41%). Conclusão: O ano de 2018 foi o que apresentou maior número de casos, predominantemente o sexo feminino e entre eles os grupos de idade entre 30 e 59 anos. Os acidentes foram o principal modo de produção, a sobrevivência foi acima das expectativas. Os municípios com mais casos foram Bayamo e Manzanillo.

Introduction: A "large burn" patient is defined as a patient who suffers a burn of such magnitude that it carries a major risk of life, defined by different parameters. Burns are a national and worldwide public health problem due to the morbidity and mortality they cause. The objective of this study is to describe the epidemiological and clinical characteristics of hospitalized patients with large burns. Methods: A descriptive, retrospective and longitudinal study was carried out at the Plastic Surgery and Burn Service of the Celia Sánchez Manduley Surgical Hospital, Manzanillo - Granma, from January 2015 to December 2018, to understand the epidemiological characteristics of hospitalized large burn patients. Results: The largest number of hospitalizations (45 patients [35.16%]) occurred in 2018. There was a predominance of females (74 patients [57.81%]). Accidents were the most frequent cause of burns (71 patients [55.47%]). Severe large burn patients were the most frequently treated (48 [37.50%]). The highest number of cases occurred in the municipalities of Bayamo (40 cases [31.25%]) and Manzanillo (21 cases [16.41%]). Conclusion: The highest number of cases occurred in 2018, with a predominance of females between the age of 30­59 years. Accidents were the primary cause for burns, and the survival rate exceeded expectations. The municipalities with the most cases were Bayamo and Manzanillo.

Multidimensionalidade da gravidade dos transtornos relacionados a substâncias psicoativas pelo addiction severity index-6 / Carácter multidimensional de la gravedad de los trastornos asociados a sustancias psicoactivas por el addiction severity index-6 / Multidimensionality of severity of psychoactive substances related to addiction severity index-6

RESUMO Objetivo: caracterizar a gravidade dos transtornos relacionados a substâncias nas pessoas em tratamento nos Centros de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas. Método: estudo transversal, realizado em três Centros de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas III, em Curitiba-Paraná, com 137 pessoas com transtornos relacionados a substâncias. Os dados foram coletados entre abril e novembro de 2018, mediante a aplicação do instrumento Addiction Severity Index sexta versão, e analisados descritivamente a partir de frequências absolutas e relativas, média e desvio padrão. Resultados: do total da amostra, 89,1% (122) eram do sexo masculino; as subescalas de maior gravidade foram Família/crianças 57,8 (± 8,6), Álcool 52,8 (±10,9) e Família/problemas sociais 51,0 (±8,9). Conclusão: O uso de substâncias psicoativas afeta as relações familiares e sociais e o álcool, uma substância lícita, de fácil acesso, está presente na vida das pessoas desde a infância, acabando por ter maior frequência entre todas as faixas etárias.

RESUMEN: Objetivo: caracterizar la gravedad de los trastornos asociados a sustancias en las personas en tratamiento en los Centros de Atención Psicosocial Alcohol y otras Drogas. Método: estudio transversal, que se realizó en tres Centros de Atención Psicosocial Alcohol y otras Drogas III, en Curitiba-Paraná, con 137 personas con trastornos asociados a sustancias. Se obtuvieron los dados entre abril y noviembre de 2018, por medio de aplicación del instrumento Addiction Severity Index sexta versión, analizándolos de modo descriptivo a partir de frecuencias absolutas y relativas, promedio y desviación estándar. Resultados: del total de la muestra, 89,1% (122) eran del sexo masculino; las sub escalas de mayor gravedad fueron Familia/niños 57,8 (± 8,6), Alcohol 52,8 (±10,9) y Familia/problemas sociales 51,0 (±8,9). Conclusión: El uso de sustancias psicoactivas afecta las relaciones familiares y sociales y el alcohol, una substancia lícita, de fácil acceso, está presente en la vida de las personas desde la infancia, presentando mayor frecuencia entre todas las franjas etarias.

ABSTRACT Objective: to characterize the severity of substance-related disorders in patients undergoing treatment at the Psychosocial Care Centers for Alcohol and other Drugs. Method: a transversal study conducted in three Psychosocial Care Centers for Alcohol and other Drugs III, in Curitiba-Paraná, with 137 people with substance-related disorders. Data were collected from April to November of 2018, using the Addiction Severity Index sixth version, and analyzed descriptively using absolute and relative frequencies, mean and standard deviation. Results: out of the entire sample, 89.1% (122) were male; the most severe subscales were Family/children 57.8 (± 8.6), Alcohol 52.8 (± 10.9) and Family/social problems 51.0 (± 8.9). Conclusion: The use of psychoactive substances affects family and social relatedness, and alcohol, a legal substance, easily accessible, has been present in people's lives since childhood, ending up being more frequent among all age groups.

Uso de capacete e gravidade de lesões em motociclistas vítimas de acidentes de trânsito nas capitais brasileiras: uma análise do Viva Inquérito 2017 / Helmet use and injury severity among crashed motorcyclists in Brazilian state capitals: an analysis of the violence an accidents survey 2017

RESUMO: Objetivo: Analisar o efeito do uso de capacete na gravidade de lesões em condutores e passageiros de motocicletas envolvidos em acidentes de trânsito. Métodos: Estudo de corte seccional sobre vítimas de acidentes de transporte terrestre envolvendo motociclistas, atendidos nos serviços de urgência e emergência e participantes do Inquérito de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva Inquérito) 2017. Resultados: Verificou-se predomínio de indivíduos na faixa de 18 a 29 anos (46,6%), negros (75,2%) e com ensino médio (50,6%). Em 14,1% dos acidentes houve relato de uso de álcool. O uso do capacete reduziu em 76% a ocorrência de trauma cranioencefálico e em 28% a ocorrência de encaminhamento para outro hospital, internação ou óbito. Conclusão: Motociclistas jovens, negros, de baixa escolaridade e do sexo masculino apresentaram-se mais vulneráveis aos acidentes. O uso do capacete mostrou-se protetor para lesões graves.

ABSTRACT: Objective: To analyze the effect of helmet use on injury severity among motorcyclists and passengers involved in traffic accidents. Methods: Cross-sectional study of traffic accidents involving motorcyclists attended at the emergency healthcare units participating in the Violence and Accidents Survey Conducted in Sentinel Emergency Departments (Viva Survey) 2017. Results: There was a predominance of individuals aged 18 to 29 years old (46.6%), black (75.2%), with high school education (50.6%). Alcohol use was observed in 14.1% of cases. Helmet use was associated with a 76% reduction in the occurrence of head trauma and a 28% reduction in the referral, hospitalization or death. Conclusion: Young, male, black individuals and those with low education were the most frequent victims of accidents. Helmet use was protective for severe injuries.

Performance of the rapid triage conducted by nurses at the emergency entrance / Desempenho da triagem rápida realizada por enfermeiros na porta de emergência / Desempeño del triaje rápido realizado por enfermeros en la puerta de emergencias

Objective: to compare the performance of the rapid triage conducted by nurses at the emergency entrance and of the Manchester Triage System (MTS) in identifying the priority level of care for patients with spontaneous demand and predicting variables related to hospitalization. Method: a cross-sectional study carried out in an Emergency Department (ED) of a university hospital in São Paulo. The priority levels established in the rapid triage performed by nurses were high priority (patients of spontaneous demand directed to the emergency room) or low priority (those referred to the institution's usual flow). Diagnostic accuracy measures were calculated to assess the performance of the indexes. Results: of the 173 patients (52.0% female, with mean age of 60.4 ± 21.2 years old) evaluated, it was observed that rapid triage was more inclusive for high priority and had better sensitivity and worse specificity than the MTS. The probability of non-severe patients being admitted to the emergency observation unit was lower due to the rapid triage. For the prediction of the other variables, the systems presented unsatisfactory results. Conclusion: the nurses overestimated the classification of patients as high priority, and rapid triage performed better than MTS in predicting admission to the emergency observation unit.

Objetivo: comparar o desempenho da triagem rápida realizada pelos enfermeiros na porta de emergência e do Sistema Manchester de Classificação de Risco (SMCR) na identificação do nível de prioridade de atendimento dos pacientes de demanda espontânea e predição de variáveis relacionadas à internação hospitalar. Método: estudo transversal realizado em um Pronto Socorro (PS) de hospital universitário em São Paulo. Os níveis de prioridade estabelecidos na triagem rápida realizada pelos enfermeiros foram alta prioridade (pacientes de demanda espontânea direcionados à sala de emergência) ou baixa prioridade (aqueles encaminhados ao fluxo habitual da instituição). Medidas de acurácia diagnóstica foram calculadas para avaliar o desempenho dos índices. Resultados: dos 173 pacientes (52,0% sexo feminino; idade média 60,4±21,2 anos) avaliados, observou-se que a triagem rápida foi mais inclusiva para alta prioridade e apresentou melhor sensibilidade e pior especificidade do que o SMCR. A probabilidade de pacientes não graves serem admitidos na observação da emergência foi menor pela triagem rápida. Para a predição das outras variáveis, os sistemas apresentaram resultados insatisfatórios. Conclusão: os enfermeiros superestimaram a classificação de pacientes como alta prioridade e a triagem rápida obteve melhor desempenho que o SMCR na predição de admissão na sala de observação do PS.

Objetivo: comparar el desempeño del triaje rápido realizado por el personal de enfermería en la puerta de emergencias y del Manchester Triage System (MTS) al identificar el nivel de prioridad de atención a los pacientes de demanda espontánea y la predicción de las variables relacionadas con la internación. Método: estudio transversal realizado en un Servicio de Emergencias (SE) de un hospital universitario de São Paulo. Los niveles de prioridad establecidos en el triaje rápido realizado por los enfermeros fueron de alta prioridad (pacientes de demanda espontánea dirigidos a la sala de emergencias) o de baja prioridad (los remitidos al flujo habitual de la institución). Se calcularon medidas de exactitud diagnóstica para evaluar el desempeño de los índices. Resultados: de los 173 pacientes (52,0% mujeres; edad promedio 60,4±21,2 años) evaluados, se observó que el triaje rápido fue más inclusivo en casos de alta prioridad y presentó mejor sensibilidad y peor especificidad que el MTS. La probabilidad de que los pacientes no graves fueran admitidos en el área de observación del servicio de emergencias fue menor gracias al procedimiento de triaje rápido. En cuanto a la predicción de las demás variables, los sistemas presentaron resultados no satisfactorios. Conclusión: los enfermeros sobrestimaron la clasificación de los pacientes como alta prioridad y el triaje rápido obtuvo un mejor desempeño que el MTS para predecir el ingreso en la sala de observación del SE.

Poder preditivo de uma escala de alerta precoce para deterioração clínica de pacientes críticos / Poder predictivo de una escala de alerta precoz para el deterioro clínico de pacientes críticos / Predictive power of an early warning scale for clinical deterioration of critically ill patients

Objetivo: avaliar o poder preditivo de uma escala de alerta precoce modificada para identificação de deterioração clínica em pacientes críticos. Método: estudo descritivo, quantitativo, em hospital de ensino, com 214 indivíduos na unidade de terapia intensiva, por meio de revisão dos prontuários, de março a dezembro de 2018. Resultados: o tempo médio de permanência foi de 10,42 dias e as doenças respiratórias consideradas a principal causa de admissão. Dentre a população estudada, 136 (63,6%) obtiveram alta e 78 (36,4%) foram a óbito. Dos 78 pacientes (36,4%), a média do escore da escala de alerta precoce para deterioração na admissão foi de 3,410 e a média que antecedeu o óbito foi de 5,000. Conclusão: considerou-se a escala de alerta precoce utilizada neste estudo, um instrumento fidedigno para identificação da deterioração clínica, recomendando-a para prevenção de parada cardiorrespiratória em adultos no ambiente hospitalar.

To evaluate the predictive power of a modified early warning scale to identify clinical deterioration in critically ill patients. Method: a descriptive, quantitative study in a teaching hospital with 214 individuals in the intensive care unit, through medical records review, from March to December 2018. Results: the average length of stay was 10.42 days and the respiratory diseases considered the main cause of admission. Among the population studied, 136 (63.6%) were discharged and 78 (36.4%) died. Of the 78 patients (36.4%), the mean early warning scale score for admission deterioration was 3.410 and the mean before death was 5,000. Conclusion: the early warning scale used in this study was considered a reliable instrument to identify clinical deterioration, recommending it for the prevention of cardiorespiratory arrest in adults in the hospital environment.

Objetivo: evaluar el poder predictivo de una escala de alerta temprana modificada para identificar el deterioro clínico en pacientes críticos. Método: estudio descriptivo y cuantitativo en un hospital universitario con 214 personas en la unidad de cuidados intensivos, por revisión de registros médicos, de marzo a diciembre de 2018. Resultados: la duración promedio de la estadía fue de 10.42 días y el enfermedades respiratorias consideradas principal causa de ingreso. Entre la población estudiada, 136 (63.6%) fueron dados de alta y 78 (36.4%) murieron. De los 78 pacientes (36,4%), la puntuación media de la escala de advertencia temprana para el deterioro de la admisión fue de 3.410 y la media antes de la muerte fue de 5.000. Conclusión: la escala de alerta utilizada en este estudio se consideró un instrumento confiable para identificar el deterioro clínico, recomendándolo para la prevención del paro cardiorrespiratorio en adultos en el entorno hospitalario.

Transtornos mentais comuns em estudantes de medicina / Common mental disorders in medical students / Trastornos mentales comunes en estudiantes de medicina

Resumo Nas universidades cresce a preocupação com a gravidade dos transtornos mentais e cada vez mais recorrentes entre estudantes de medicina. O tratamento requer envolvimento tanto da academia quanto da sociedade em geral, sobretudo porque esses distúrbios podem ser possíveis fatores preditivos de estresse. Daí a importância de discutir o assunto, correlacionando-o aos impactos psíquicos nos graduandos de medicina. A proposta aqui é debater sobre o que realmente foi estabelecido no âmbito universitário para mudar essa realidade, especificamente quanto à depressão e ansiedade. A partir dessa discussão, sugerem-se passos para minimizar fatores desencadeadores desses fenômenos na vida dos discentes.

Abstract There is growing concern in universities about the severity of common mental disorders, which are increasingly recurrent among medical students. Such issues require the multidisciplinary involvement of both academic levels and society in general, especially due to the their associations with possible predictive factors of stress perpetuated in these students. These associations reflect the importance of discussing disorders, correlating them with the impacts evidenced by the psychic interference of those involved. One proposal reflects a debate about what was actually implemented in the university sphere to change the reality of Common Mental Disorders in medical students, focusing on depression and anxiety. From this debate, suggestions of steps to be implemented are made to minimize problems related to the potentially triggering or somatizing origins of Common Mental Disorders in students' lives.

Resumen En las universidades crece la preocupación por la gravedad de los trastornos mentales, cada vez más recurrentes entre estudiantes de medicina. El tratamiento requiere el involucramiento de la academia y de la sociedad en general, sobre todo porque estos trastornos pueden ser posibles factores predictivos de estrés. De allí la importancia de discutir el tema, correlacionándolo con los impactos psíquicos en los estudiantes de medicina. La propuesta, aquí, es debatir sobre lo que realmente se estableció en el ámbito universitario para cambiar esta realidad, específicamente en lo que se refiere a depresión y ansiedad. A partir de esta discusión, se sugieren pasos para minimizar los factores desencadenantes de estos fenómenos en la vida de los estudiantes.

Incidência e fatores associados à parada cardiorrespiratória nas primeiras 24 horas de internação em unidades de terapia intensiva / Incidence and factors associated with cardiorespiratory arrest in the first 24 hours of hospitalization in intensive care unit

Identificar a incidência de parada cardiorrespiratória (PCR) nas primeiras 24 horas de internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e seus fatores associados; verificar se a maior gravidade admissional está associada à maior ocorrência de PCR em pacientes internados em UTI. Métodos: Em um estudo secundário, foram analisados 530 prontuários completos de indivíduos pertencentes à casuística do estudo primário "Caracterização Clínica de Adultos e Idosos em UTI". Foram extraídos dados demográficos, clínicos, gravidade (Simplified Acute Physiology Score ­ SAPS II) e ocorrência de PCR (eventos/24 horas; tempo; ritmo; medida de reversão e desfecho). Para as análises foram utilizados testes de comparação de médias e de associação. Foi feita correlação ponto bisserial e regressão logística com análise da capacidade preditiva por meio da curva ROC. O valor de p foi fixado em 0,05 e as análises foram feitas por meio do software SPSS (versão 22) e Medcalc. Resultados: A incidência de PCR nas primeiras 24 horas de internação foi de 3,6% (n = 19). Cada indivíduo teve em média 1,61 ± 0,97 eventos de PCR com tempo médio de 7,68 ± 10,59 minutos. Os ritmos mais frequentes foram: AESP (42,1%), AS 21,1%); TV sem pulso (5,3%). A única comorbidade que se associou à PCR foi o choque (p = 0,003). Os métodos de reversão mais utilizados foram: químico (31,6%), químico+elétrico (10,5%) e apenas elétrico (5,3%). Não houve retorno da circulação espontânea em 57,9% dos casos. A SpO2 (p < 0,001), o nível de consciência (p < 0,001) e a gravidade (p = 0,032) associaram­se à ocorrência de PCR. A gravidade admissional foi um preditor independente de ocorrência de PCR (OR = 1,032; p = 0,034), com boa capacidade preditiva (AUC = 0,618). O ponto de corte do SAPS2 que melhor prediz a PCR é 38,0 pontos (sensibilidade: 52,6; especificidade: 72,4). Conclusões: A incidência de PCR nas primeiras 24 horas de internação em UTI foi de 3,6%. Os fatores associados à PCR foram: saturação de oxigênio, nível de consciência e gravidade. A gravidade admissional é um preditor de ocorrência de PCR com boa capacidade preditiva

To identify the incidence of cardiorespiratory arrest (CRA) in the first 24 hours of hospitalization in Intensive Therapy Units (ITU) and its associated factors; to determine whether greater severity on admission is associated with a higher occurrence of CRA in patients admitted to the ITU. Methods: In a secondary study, 530 complete patient records of individuals that comprised the case series of the primary study "Clinical Characterization of Adults and Elderly Patients in ITU" were analyzed. Demographic and clinical data were extracted, and also data on severity (Simplified Acute Physiology Score ­ SAPS II) and the occurrence of CRA (events/24 hours; time; rhythm; reversion measure and outcome). For the analyses, comparisons of means and association tests were used. Biserial point correlation and logistical regression were carried out with analysis of predictive capacity by means of the ROC curve. A p value was fixed at 0.05 and the analyses were performed using the software programs SPSS (version 22) and Medcalc. Results: The incidence of CRA in the first 24 hours of hospitalization was 3.6% (n = 19). Each individual had a mean of 1.61 ± 0.97 CRA events, with a mean time of 7.68 ± 10.59 minutes. The most frequent rhythms were: PEA (42.1%), AS (21.1%); pulseless VT (5.3%). The only comorbidity that was associated with CRA was shock (p = 0.003). The reversion methods most used were: chemical (31.6%), chemical+electrical (10.5%) and only electrical (5.3%). There was no spontaneous return-of-circulation in 57.9% of cases. The SpO2 (p < 0.001), level of consciousness (p < 0.001) and severity (p = 0.032) were associated with the occurrence of CRA. The severity on admission was an independent predictor of the occurrence of CRA (OR = 1.032; p = 0.034), with good predictive capacity (AUC = 0.618). The SAPS2 cutoff point that best predicts CRA is 38.0 points (sensitivity: 52.6; specificity: 72.4). Conclusions: The incidence of CRA in the first 24 hours of hospitalization in the ITU was 3.6%. The factors associated with CRA were: oxygen saturation, level of consciousness, and severity. Severity on admission is a predictor of the occurrence of CRA with good predictive capacity

Factors associated with the severity of scorpio poisoning / Factores asociados a la gravedad del envenenamiento por escorpiones / Fatores associados à gravidade do envenenamento por escorpiões

ABSTRACT Objective: to analyze the factors associated with the severity of scorpionism, according to sociodemographic, clinical and epidemiological aspects. Method: a cross-sectional study was carried out, in 2017, with data extracted directly from the Epidemiological Investigation Records of the Information System for Notifiable Diseases, for the period from 2007 to 2015. These records were provided by the reference hospital in attendance to the cases of scorpionism, located in the municipality of Jequié (Brazil). Logistic regression was used to verify the factors associated with the severity of scorpionism. Results: in the period investigated, 3,565 cases of scorpionism were identified, of which 15.9% were classified as of greater severity. The adjusted analysis showed that the severity of the scorpionism is associated with the ages ranging from 0 to 9 years (OR=6.87; CI 5.23-9.03), from 10 to 19 years old (OR=1.39; CI 1.03-1.87) and 60 or more (OR=4.04, CI 3.12-5.23), and the time elapsed between the moment of the bite and the hospital care of more than 3 hours (OR = 1.38; CI 1.02-1.85). Conclusion: it was found that the age range and the time elapsed between the moment of the bite and the hospital care are associated with the severity of the scorpionism, which signals the emergency characteristics of these accidents, especially when children and elderly people are affected.

RESUMEN Objetivo: analizar los factores asociados a la gravedad del escorpión, según aspectos sociodemográficos, clínicos y epidemiológicos. Método: se realizó un estudio transversal, en 2017, con datos extraídos directamente de las Fichas de Investigación Epidemiológica del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación, referentes al período de 2007 a 2015. Estas fichas fueron puestas a disposición por el hospital de referencia en atención de casos de alacranismo, ubicado en el municipio de Jequié, Brasil. Se utilizó la regresión logística para comprobar los factores asociados a la gravedad del alacranismo. Resultados: en el período investigado, se identificaron 3.565 casos de alacranismo, de los cuales 15,9% han sido clasificados como de mayor gravedad. El análisis más estricto demostró que la gravedad del alacranismo está vinculada a los rangos de edad de 0 a 9 años (OR=6,87; IC 5,23-9,03), de 10 a 19 años (OR=1,39; IC 1,03-1,87) y de 60 o más (OR=4,04; IC 3,12-5,23), y al tiempo transcurrido entre el momento de la picada y la atención hospitalaria superior a 3 horas (OR=1,38; IC 1,02-1,85). Conclusión: se pudo constatar que el rango de edad y el tiempo transcurrido entre el momento de la picada y la atención hospitalaria están asociados a la gravedad del alacranismo, lo que indica la característica de emergencia de estos accidentes, sobre todo cuando son afectados niños y ancianos.

RESUMO Objetivo: analisar os fatores associados à gravidade do escorpionismo, segundo os aspectos sociodemográficos, clínicos e epidemiológicos. Método: realizou-se um estudo transversal, realizado em 2017, com dados extraídos diretamente das Fichas de Investigação Epidemiológica do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, referentes ao período de 2007 a 2015. Estas fichas foram disponibilizadas pelo hospital referência em atendimento aos casos de escorpionismo, localizado no município de Jequié (Brasil). Foi utilizada regressão logística para verificar os fatores associados à gravidade do escorpionismo. Resultados: no período investigado, identificaram-se 3.565 casos de escorpionismo, dos quais 15,9% foram classificados como de maior gravidade. A análise ajustada mostrou que a gravidade do escorpionismo está associada às faixas etárias de 0 a 9 anos (OR=6,87; IC 5,23-9,03), de 10 a 19 anos (OR=1,39; IC 1,03-1,87) e de 60 ou mais (OR=4,04; IC 3,12-5,23), e ao tempo transcorrido entre o momento da picada e o atendimento hospitalar superior a 3 horas (OR=1,38; IC 1,02-1,85). Conclusão: constatou-se que a faixa etária e o tempo transcorrido entre o momento da picada e o atendimento hospitalar estão associados à gravidade do escorpionismo, o que sinaliza a característica emergencial desses acidentes, sobretudo quando são acometidos crianças e idosos.

Level of acuity, severity and intensity of care of adults and older adults admitted to the Intensive Care Unit / Nivel de agudización, severidad e intensidad del cuidado de adultos y personas mayores en la admisión en Unidad de Cuidados Intensivos / Nível de agudização, gravidade e intensidade do cuidado de adultos e idosos na admissão em Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT Objective: To characterize the level of acuity, severity and intensity of care of adults and older adults admitted to Intensive Care Units and to identify the predictors of severity with their respective predictive capacity according to the age group. Method: A retrospective cohort based on the analysis of medical records of individuals admitted to eight adult intensive care units in the city of São Paulo. The clinical characteristics at admission in relation to severity profile and intensity of care were analyzed through association and correlation tests. The predictors were identified by linear regression and the predictive capacity through the ROC curve. Results: Of the 781 cases (41.1% from older adults), 56.2% were males with a mean age of 54.1 ± 17.3 years. The burden of the disease, the organic dysfunction and the number of devices were the predictors associated with greater severity among adults and older adults, in which the organic dysfunction had the highest predictive capacity (80%) in both groups. Conclusion: Adults and older adults presented a similar profile of severity and intensity of care in admission to the Intensive Care Unit. Organic dysfunction was the factor with the best ability to predict severity in adults and older adults.

RESUMEN Objetivo: Caracterizar el nivel de agudización, la severidad y la intensidad del cuidado de adultos y personas mayores ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos e identificar los predictores de severidad con su respectiva capacidad predictiva de acuerdo con el rango de edad. Método: Cohorte retrospectiva, con base en el análisis de fichas de individuos admitidos en ocho unidades de cuidados intensivos de la ciudad de São Paulo. Se analizaron las características clínicas de admisión con relación al perfil de severidad y la intensidad del cuidado mediante pruebas de asociación y correlación. Los predictores fueron identificados por regresión lineal, y la capacidad predictiva, mediante la curva ROC. Resultados: De los 781 casos (41,1% de ancianos), el 56,2% eran hombres con edad media de 54,1±17,3 años. La carga de la enfermedad y la disfunción orgánica de dispositivos fueron los predictores asociados con la mayor severidad entre adultos y ancianos, siendo la disfunción orgánica aquel con mayor capacidad predictiva (80%) en ambos grupos. Conclusión: Adultos y personas mayores presentaron perfil semejante de severidad e intensidad del cuidado en la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos. La disfunción orgánica fue el factor con mejor capacidad para predecir la severidad, en adultos y ancianos.

RESUMO Objetivo: Caracterizar o nível de agudização, a gravidade e a intensidade do cuidado de adultos e idosos admitidos em Unidades de Terapia Intensiva e identificar os preditores de gravidade com sua respectiva capacidade preditiva de acordo com o grupo etário. Método: Coorte retrospectiva, com base na análise de prontuários de indivíduos admitidos em oito unidades de terapia intensiva adulto da cidade de São Paulo. Foram analisadas as características clínicas admissionais em relação ao perfil de gravidade e a intensidade do cuidado por meio de testes de associação e correlação. Os preditores foram identificados por regressão linear, e a capacidade preditiva, por meio da curva ROC. Resultados: Dos 781 casos (41,1% de idosos), 56,2% eram homens com idade média de 54,1±17,3 anos. A carga de doença, a disfunção orgânica e o número de dispositivos foram os preditores associados à maior gravidade entre adultos e idosos, sendo a disfunção orgânica aquele com maior capacidade preditiva (80%) em ambos os grupos. Conclusão: Adultos e idosos apresentaram perfil semelhante de gravidade e intensidade do cuidado na admissão na Unidade de Terapia Intensiva. A disfunção orgânica foi o fator com melhor capacidade para predizer gravidade, em adultos e idosos.

Time to treatment and severity of snake envenoming in Brazil / Tiempo hasta el tratamiento y gravedad del envenenamiento por mordedura de ­serpiente en el Brasil / Tempo para tratamento e gravidade do envenenamento ofídico no Brasil

ABSTRACT Objective To analyze the relationship between time to treatment and severity of snakebite envenomation in Brazil. Methods This case-series retrospective study analyzed 144 251 snakebite cases in Brazil between 2007 and 2015, as reported to the Brazilian Notifiable Diseases Information System. The main dependent variable was snakebite envenomation severity (mild/moderate/severe). The main predictor was time to treatment (early (< 6 hours) vs. delayed (≥ 6 hours)). Covariables were snake type (Bothrops/Crotalus/Micrurus/Lachesis), patient's age and sex, bite site, and treatment at a specialized care center (center/noncenter). Polytomous logistic regression techniques were used to control the covariates and assess confounding and effect modification. Results The time to treatment variable was strongly associated with the severity of snakebite envenomation. Snake type and treatment at specialized care center modified the main association effect. The association between delayed time to treatment and envenomation severity was consistently stronger among patients treated at specialized care centers than among those who were not treated at such centers. Odds ratios tended to increase significantly from moderate to severe envenomation for cases within the subgroups "Center + Bothrops" (1.37 to 2.05), "No center + Bothrops" (1.25 to 1.47), "Center + Crotalus" (1.35 to 3.03), "No center + Crotalus" (0.97 to 2.72), and "Center + Lachesis" (1.22 to 1.89). Discussion This study confirmed the classical hypothesis that the time between snakebite and initiation of medical care is associated with severity of snakebite envenomation. It is therefore necessary to provide snakebite victims early access to specialized medical care, particularly to antivenom therapy.

RESUMEN Objetivo Analizar la relación entre el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y la gravedad del envenenamiento por mordedura de serpiente (ofidismo) en el Brasil. Métodos En este estudio retrospectivo de una serie de casos se analizaron 144 251 casos de mordedura de serpiente en el Brasil entre el 2007 y el 2015, notificados al Sistema Brasileño de Información sobre Enfermedades de Notificación Obligatoria. La principal variable dependiente fue la gravedad del ofidismo (leve, moderado o grave). El principal factor predictivo fue el tiempo hasta el tratamiento (temprano [menos de 6 horas] o tardío [6 horas o más]). Las covariables fueron el tipo de serpiente (Bothrops, Crotalus, Micrurus o Lachesis), la edad y el sexo del paciente, la localización de la mor­dedura y el tratamiento en un centro de atención especializada (sí o no). Se usaron técnicas de regresión logística politómica para controlar las covariables y evaluar el fenómeno de confusión y la modificación del efecto. Resultados La variable de tiempo hasta el tratamiento se asoció estrechamente con la gravedad del ofidismo. El tipo de serpiente y el tratamiento en un centro especia­lizado modificaron el principal efecto de asociación. La asociación entre el tratamiento tardío y la gravedad del ofidismo fue sistemáticamente más estrecha en los pacientes tratados en los centros especializados de atención que entre los no tratados en tales centros. Las razones de posibilidades tendieron a aumentar significativamente del ofidismo moderado al ofidismo grave para los casos en los subgrupos "centro + Bothrops" (1,37 a 2,05), "no tratados en un centro + Bothrops" (1,25 a 1,47), "centro + Crotalus" (1,35 a 3,03), "no tratados en un centro + Crotalus" (0,97 a 2,72) y "centro + Lachesis" (1,22 a 1,89). Discusión Este estudio confirmó la hipótesis clásica de que el lapso entre la mordedura de serpiente y el inicio de la atención médica se asocia con la gravedad del ofidismo. Por consiguiente, es necesario dar a las víctimas de mordeduras de serpiente acceso temprano a la atención médica especializada, en particular al tratamiento con el antídoto.

RESUMO Objetivo Examinar a relação entre tempo para tratamento e gravidade do envenenamento ofídico no Brasil. Métodos Neste estudo retrospectivo de série de casos foram analisados 144.251 casos de picadas de cobras registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Brasil entre 2007 e 2015. A principal variável dependente foi gravidade do envenenamento ofídico (leve/moderado/grave). O principal fator de predição foi tempo para tratamento (rápido <6 horas ou demorado ≥6 horas). As covariáveis foram genêro da serpente (Bothrops/Crotalus/Micrurus/Lachesis), idade e sexo do paciente, local da picada e tratamento em centro especializado de atendimento (em centro/não em centro). Um modelo de regressão logística politômica foi usado para controlar as covariáveis e avaliar os fatores de confusão e modificadores de efeito. Resultados A variável tempo para tratamento apresentou marcante associação com gravidade do envenenamento ofídico. O gênero da serpente e o tratamento em centro especializado modificaram o principal efeito da associação. A associação entre demora para o tratamento e gravidade do envenenamento foi consistentemente mais marcante nos casos tratados em centros especializados em comparação aos casos não tratados nestes centros. Os odds ratios tenderam a aumentar significativamente nos casos de envenenamento moderado a grave nos subgrupos "em centro + Bothrops" (1,37 a 2,05), "não em centro + Bothrops" (1,25 a 1,47), "em centro + Crotalus" (1,35 a 3,03), "não em centro + Crotalus" (0,97 a 2,72) e "em centro + Lachesis" (1,22 a 1,89). Discussão/Conclusão Este estudo confirmou a clássica hipótese de que o tempo decorrido entre a picada de cobra e o início do atendimento médico está associado à gravidade do envenenamento ofídico. Portanto, é necessário prover às vítimas de acidentes ofídicos acesso rápido à atenção médica especializada, sobretudo o acesso ao tratamento com soro antiofídico.